Enligt Folkhälsomyndighetens epidemiologiska rapport ”Skillnader i psykisk ohälsa bland äldre personer” (2019) är depression bland äldre ett allvarligt och ökande folkhälsoproblem. I synnerhet äldre kvinnor har i oroande hög utsträckning kliniskt signifikant ångest.
Psykisk ohälsa hos äldre
Här samlar vi information som kan vara användbar för dig som arbetar med äldre migranters psykiska hälsa.
Psykisk ohälsa hos äldre
PTSD hos äldre
Ju fler potentiellt traumatierserande händelser en person varit med om, desto större risk att utveckla posttraumatisk stress (PTSD), och därmed har de som levt längre ofta en förhöjd risk.
Kumulativ PTSD (byggs upp över tid) har visat sig leda till värre symtom. Vi vet också att äldre personer har en annan biologisk sårbarhet inför svåra händelser, bland annat beroende på nivåerna av hormon DHEA och DHEA-S och att minnesförsämring förknippad med normalt åldrande kan påverka risken att utveckla PTSD.
Läs mer om kumulativ PTSD
Kolassa, I., Ertl, V., Eckart, C., Kolassa, S., Onyut, L.P. and Elbert, T. (2010). Spontaneous remission from PTSD depends on the number of traumatic event types experienced. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 2, 169–174.
Äldre har andra traumasymtom
Flera studier visar att äldre personer med PTSD delvis har andra – men också allvarligare – symtom än yngre, vilket gör att deras sjukdom kanske inte upptäcks. Likt barn har en något annorlunda symtombild kan alltså även äldre ha det, och på samma sätt som yngre fått en särställning i diagnosmanualer bör seniorer också få det.
Andra studier beskriver hur undvikandesymtom kan öka med ålder, och även i samband med sent debuterande PTSD. Här behöver vi vara speciellt uppmärksamma på undvikandebeteenden som är åldersmässigt och kulturellt betingade. Ett åldersrelaterat undvikande kan vara att avstå läkarbesök, medan kulturella avvikanden kan handla om att äldre väljer bort traditionella eller rituella beteenden – som att vara barnvakt– och i stället isolerar sig.
Det har också visat sig att äldre PTSD-patienter har starkare depressions- och ångestsymtom, vilket ökar risken för att de får fel diagnos. Äldre PTSD-patienter har också fler kroppsliga symtom och det kan flytta fokus från psykiatrisk sjukdom till somatisk.
Läs mer om PTSD hos äldre
Böttche, M., Kuwert, P. and Knaevelsrud, C. (2012). Posttraumatic stress disorder in older adults: an overview of characteristics and treatment approaches. International Journal of Geriatric Psychiatry, 27, 230–239.
Böttche, M., Pietrzak, R., Kuwert, P., & Knaevelsrud, C. (2015). Typologies of posttraumatic stress disorder in treatment-seeking older adults. International Psychogeriatrics, 27(3), 501-509. doi:10.1017/S1041610214002026.
Chopra, M. P. et al. (2014). PTSD is a chronic, fluctuating disorder affecting the mental quality of life in older adults. American Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 86–97.
Sent debuterande PTSD
Alltför många patienter har plågats av PTSD från ung ålder och genom hela livet. Men det finns också de som inte utvecklat PTSD efter kriget eller ankomsten till Sverige, utan vars sjukdom debuterar decennier efter den traumatiska händelsen.
Fler orsaker till sen PTSD
Vi lär oss allt mer om personer som drabbas av PTSD när de åldras. Debuten kan bero på kumulativ stress, att hjärnstrukturen hippocampus påverkats av lång tids stress. Den kan också bero på att skyddande rutiner försvinner (vid pensionering, make eller makas bortgång) eller vara en effekt av naturliga minnesförsämringar eller mild kognitiv svikt.
När PTSD debuterar långt efter de traumatiska händelserna är det svårt för patienten, anhöriga och vårdpersonal att förstå att symtomen har med de tidigare händelserna att göra, och därmed förstå att det rör sig om PTSD.
Läs mer om sent debuterande PTSD
Smid, G. E., Mooren, T. M., van der Mast, R. C., Gersons, B. P. R. & Kleber, R. Fj. (2009). Delayed Posttraumatic Stress Disorder: Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta–Regression Analysis of Prospective Studies. J Clin Psychiatry July 14, 2009: e1–e11 (doi:10.4088/JCP.08r04484).
Differentialdiagnos demenssjukdom och sen PTSD
En viktig differentialdiagnos är mellan sent debuterande PTSD och kognitiv sjukdom, där framför allt minnes- och koncentrationssvårigheter kan uppfattas snarlika, exempelvis i Alzheimers sjukdom och PTSD. Problem med att bilda nya minnen, orientera sig i tid och rum eller följa med i samtal har olika orsaker i de båda sjukdomarna, men kan te sig mycket lika i diagnostiskt samtal.
Det finns fler symtom som gör det komplicerat att sätta diagnos: ökad skörhet med gråt, försämrad sömn, ilska, irritation, undvikande av folksamlingar, isolering, misstänksamhet, anspändhet, exekutiva svårigheter (som att ta initiativ, planera och strukturera) och fokus på dåtid snarare än nuet. Patienter med PTSD och kognitiv sjukdom döljer på liknande sätt sina problem för omgivningen och skapar strategier för att minnessvårigheterna inte ska märkas.
Störst risk för sammanblandning har PTSD och Alzheimers sjukdom, men traumatisering kan också misstas för Lewy bodydemens (Vårdguiden) – där den traumatiserade personens påträngande minnen kan tolkas som hallucinationer, och där mardrömmar och stelt kroppsspråk (beroende på ständig anspändhet) kan bero på PTSD.
Problem med exekutiva funktioner och personlighetsförändringar (som känslomässig avtrubbning, ilska, irritation och plötslig ledsenhet) kan leda tankarna till frontotemporal demens, något som visats vara oproportionerligt vanligt hos PTSD-patienter. Skoven i PTSD kan också påminna om vaskulär demens.
Migrantbakgrund försvårar
Transkulturellt Centrum har fokus på demenssjukdom och posttraumatisk stress eftersom patienter med migrationsbakgrund har förhöjd risk för PTSD – den kan vara 10 till 15 gånger högre än hos svenskfödda. Dessutom vet vi att patienter med utländsk bakgrund och demensdiagnos oftare fått diagnosen i yngre år (dubbelt så många utlandsfödda får den före 65 års ålder enligt en rapport från Region Skåne). De får oftare UNS-diagnoser (Utan Närmare Specifikation) och därmed mer sällan läkemedel mot demens och remiss till minnesmottagningar.
Vad som också kan försvåra den kognitiva utredningen av patienter med migrantbakgrund är påverkan av kulturella och språkliga skillnader. För att minska risken att påverkas, till exempel av patientens utbildningsbakgrund, rekommenderar vi instrumentet RUDAS (Svenskt demenscentrum).
Dessutom kan det vara så att differentialdiagnosen mellan just PTSD och kognitiv sjukdom inte uppmärksammats tillräckligt och att sjukdomarna maskerar eller misstas för varandra.
Viktigt med rätt diagnos tidigt
Den svåraste differentialdiagnosen är i ett tidigt sjukdomsförlopp och där det saknas tydliga biologiska markörer för kognitiv sjukdom. Då kan patienter bli ombedda att avvakta ett halvår innan de återkommer till primärvården, eftersom det är lättare att diagnosticera demens när förloppet kan ses över tid. Men förskjutningen kan vara farlig då det är viktigt med tidig identifiering: PTSD kan botas, men prognosen är bättre om behandlingen inleds i god tid.
En anledning till att det är viktigt med snabb differentialdiagnos är att behandlingarna skiljer sig åt. Traumabehandling är en tuff psykologisk behandling och någon med kognitiv sjukdom ska inte behandlas som en traumatiserad person, medan PTSD-patienten som feldiagnostiseras som demenssjuk inte får tillgång till en botande exponeringsbehandling.
Vi på Transkulturellt Centrum håller på att ta fram en vägledning för primärvården kring differentialdiagnostisering. Om du vill ta del vårt arbete är du varmt välkommen att kontakta oss.
Läs mer om demens och PTSD
Martinez-Clavera, C., James, S., Bowditch, E. & Kuruvilla, T. (2017). Delayed-onset post-traumatic stress disorder symptoms in dementia. Progress in Neurology and Psychiatry I Vol. 21 Iss. 3 2017
Traumaminnen resistenta mot demenssjukdom
Tidig diagnos är också viktigt eftersom det finns en samsjuklighet mellan sjukdomstillstånden, där en sen debut med PTSD ger fördubblad risk att även utveckla kognitiv sjukdom. I sådana fall brådskar PTSD-behandlingen än mer - ju sämre en person blir i demenssjukdom, desto svårare att få effekt i PTSD-behandlingen.
Att personer med kognitiv sjukdom behandlas för PTSD är mycket viktigt, inte minst eftersom traumaminnen lagras på ett annat sätt än andra minnen. Om vi inte lyckas identifiera och behandla PTSD hos äldre kan kriget och våldet bli det enda de minns – traumaminnen är mer resistenta mot demenssjukdom än lyckliga minnen.
PTSD och BPSD
För dig som arbetar med kognitiv sjukdom kan det vara intressant att veta att det finns en aktiv forskningshypotes om att BPSD (beteendemässiga och psykologiska symtom vid demens) skulle kunna vara mycket sen PTSD.
Läs mer om PTSD och BPSD
Brunea, M. A., Desmarais, P. & Pokrzywko, K. (2020). Post-traumatic stress disorder mistaken for behavioural and psychological symptoms of dementia: case series and recommendations of care. Psychogeriatrics. 2020 Apr 1. doi: 10.1111/psyg.12549.