Use Google to translate the web site. We take no responsibility for the accuracy of the translation.
Tortyrens psykologiska konsekvenser är en viktig del av dokumentationen. Här kan en patients påträngande traumaminnen vara ett direkt vittnesmål om svåra händelser.
Alla tortyröverlevare utvecklar inte psykisk ohälsa och många självläker – men det är högre risk att utveckla exempelvis PTSD efter tortyr än efter andra potentiellt traumatiserande händelser.
PTSD kan också debutera med fördröjning. Det är möjligt att så kallad försenad eller sent debuterande PTSD drabbar traumaöverlevare decennier efter tortyren. Därför är det viktigt att vara försiktig att dra slutsatser vid eventuell avsaknad av psykologiska fynd.
Det finns många olika psykologiska komponenter i tortyr. Här har vi listat några.
Skenavrättningar, skenbegravningar.
Framtida hot (något som händer i fångenskap eller efter, som att inte kunna försörja sig, bli betraktad som en förrädare, inte komma till himlen efter döden, graviditet eller sterilitet efter våldtäkt, förbli ogift på grund av lemlästning).
Användandet av djur (exempelvis släppa in skadedjur som råttor, eller andra aggressiva och hungriga djur i fängelsecellen).
Isolering, sensorisk deprivation: starkt reducerat inflöde av stimulering.
Sensorisk överstimulering: ljud, ljus, lukter.
Konstant övervakning.
Neka en person exempelvis mat, medicin eller nödvändig sjukvård.
Utnyttjande av befintliga diagnoser, som att utsätta någon med hjärtfel för stress.
Extrem värme eller kyla.
En oberäknelig miljö som skapar förvirring och maktlöshet.
Framtvingande av falska angivelser (mot familj, vänner, kollegor).
Falska nyheter (om anhörigas död, om krigsläget).
Direkta hot eller hot mot anhöriga eller medfångar.
Tvång att bevittna eller utföra våld mot andra.
Handlingar riktade mot kulturellt viktiga faktorer – exempelvis tvingas gå emot religiösa tabun.
Förödmjukelse (tvingas fatta omöjliga beslut, utföra omöjliga handlingar), inklusive förödmjukelse inför andra eller vidare spridning via fotografering eller inspelning.
Övergreppen bör sättas i ett kulturellt sammanhang. Exempelvis kanske patienten levde i ett samhälle där en våldtäkt gör det omöjligt att gifta sig. Gärningsmannens syfte blir tydligare i sin kontext, så även graden av lidande.
Traumatiska händelser som tortyr påverkar olika personer på olika sätt. Diagnosen PTSD är tydligt kopplad till specifika händelser. När det gäller komplex PTSD (Pykologiguiden) är risken högre för någon som under lång tid befunnit sig i en farlig situation utan att kunna freda sig, till exempel i ett fängelse där det förekommer tortyr.
Patienter med komplex PTSD har typiskt svårare med mellanmänskliga relationer. Många upplever skam och skuld, vilket kan påverka viljan att söka vård eller deras öppenhet kring det de utsatts för.
Depression och ångest (inklusive generaliserad ångest och olika fobier) är vanligt. Det kan också finnas risk för självskada eller substansmissbruk. Beroende på typ av tortyrteknik kan patienten behöva undersökas för sexuella störningar eller neurologiska problem. Smärtproblematik kräver ofta både psykologiska och fysioterapeutiska insatser.
Tänk på att även tortyrens sekundära effekter kan påverka hälsan. Tortyr kan exempelvis leda till graviditet, sterlitet, tuberkulos, hiv eller aids.
Psykologisk dokumentation ingår sällan i det första intyg som allmänläkare på vårdcentralen skriver, det finns dock inga hinder för en sådan och den kan dessutom vara fördelaktig för patienten. Psykologens roll är vanlig framför allt vid mer omfattande dokumentation, i asylärenden eller när ett brottsoffer vill lämna vittnesmål.
Viktigt att tänka på när du dokumenterar:
Notera patientens kroppsspråk, som hållning, rädsloreflexer och tonläge, redan i början av mötet. Tycks patienten rädd eller avtrubbad? Notera och hantera oro som kan påverka samtalet. Under sessionen, lägg märke till pauser och tveksamhet och identifiera var kompletterande frågor kan vara på sin plats. Var uppmärksam på om något i sessionens utformande kan trigga traumaminnen (exempelvis hur ni sitter placerade). Försök i så fall att minimera eller diskutera det.
Tydliggör villka roller alla i rummet har, syftet med dokumentationen och vilka tidsramar som gäller.
Berätta vad som kommer ske under sessionen.
Informera patienten om att hen kan avbryta när som helst, helt eller för en paus. Vid behov kan flera samtal planeras in, dokumentationen görs vanligtvis efter två eller tre sessioner. Därefter är det vanligt att uppmuntra patienten att komma tillbaka för att läsa igenom (vid behov med tolk) och eventuellt rätta dokumentationen.
Använd fler öppna än slutna frågor. Förhör dig om hur patienten mår just nu och följ upp med frågor om tortyrens konsekvenser. Öppna frågor är att rekommendera eftersom det ofta är svårt att föreställa sig vad patienten varit med om, men se till att inte helt släppa samtalets struktur.
Följ inte en intervjumall alltför strikt, då fråga-svar-sekvenser kan påminna om förhör. En sådan samtalsstil kan göra att patienten utelämnar händelser, speciellt de som inte lämnat synliga ärr (exempelvis hot eller skenavrättningar) eftersom hen inte tror sig kunna bevisa det som hänt.
Det kan ibland vara klokt att hjälpa patienten med kronologin genom att tidigt ställa slutna och mindre upprörande frågor om sammanhanget: Vilken tid på året hände det? I vilken stad? Vad hade personen som slog dig på sig? Hur såg rummet ut? Vad hände sedan? Sådana frågor brukar vara lättare för patienten att besvara. Det är också enklare att minnas tidigt i sessionen eftersom den kognitiva förmågan påverkas av stressen att berätta.
Blanda typen av frågor. Underlätta genom att då och då ställa konkreta, stängda frågor som tillåter korta svar. För att trygga patienten är det bra att visa sin kunskap om vanliga tortyrmetoder och formulera sig mer allmänt: ”Många av dem jag träffar som har svårt med sitt minne och med mardrömmar har varit med om krig, fängelse och våld. Har något sådant hänt dig?”
Blanda tunga sekvenser med pauser och kallprat för att låta patienten återhämta sig.
Som intervjuare är det viktigt med ett öppet och lugnt kroppsspråk och att verbalt stötta patientens berättande.
Tänk på att tidigare psykisk och somatisk ohälsa också kan vara relevant. Sådant kan förklara patientens tolkningar av händelsen och hens förmåga till återhämtning.
Rollen som dokumenterare, om inte tortyröverlevaren även är din patient, kräver mer opartiskhet och objektivitet än en vanlig behandlingssession, men patientens välbefinnande är alltid prioritet.
Det här bör ingå:
1. Anamnes (inklusive medicinsk anamnes).
2. Patientens aktuella svårigheter.
3. Tidigare svårigheter efter tortyr men som nu gått över.
4. Psykisk status.
5. Funktionsförmåga inklusive social funktion.
6. Bifogade resultat av diagnosinstrument, checklistor och självskattningar.
7. Rekommendationer för fortsatta undersökningar, behandling och remittering.
När psykologer ska skriva intyg är följande frågor, från Istanbulprotokollet, viktiga att ta hänsyn till:
Är de psykologiska fynden förenliga med patientens berättelse om tortyr?
Är de psykologiska fynden typiska eller förväntade reaktioner på extrem stress inom den sociala och kulturella kontext patienten befann eller befinner sig i?
Är det möjligt att uttala sig om sjukdomsförloppets tidsram i relation till patientens återhämtning och hens berättelse?
Vad behöver patienten framöver?
Finns det pågående stressorer som påverkar patientens hälsa (hen befinner sig mitt i asylprocessen, har tillfälligt uppehållstillstånd, är åtskild från familj eller saknar fungerade boende)?
Finns somatiska tillstånd som påverkar den psykiska hälsan?
Tyder den sammantagna kliniska bilden på att patientens berättelse som helhet är trovärdig eller inte?
Om du skriver intyg till Migrationsverket, notera om patientens psykiska ohälsa kan göra det svårt för hen att klara asylprocessen.
Exempelvis kan kognitiv nedsättning, depression, ångest och PTSD påverka minnesförmågor, göra att man undviker att tala om en viss händelse eller att information tillkommer i efterhand. Det är också vanligt att psykiatrisk ohälsa påverkar förmågan att formulera en kronologisk berättelse med många detaljer. Hos Migrationsverket finns riktlinjer för hur särskilt sårbara personer bör hanteras.